糖尿病酮症酸中毒_糖尿病科普_辽宁省中医药研究促进会 - 糖尿病专业委员会
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糖尿病酮症酸中毒
糖尿病专业委员会 / 2015-08-28

主要症状:恶心、口渴、呼气有烂苹果味。

诊断依据

1、病史:有糖尿病病史。
2、临床表现:早期仅多尿、口渴、多饮、疲倦等症状加重。失代偿后食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快、呼气有烂苹果味。后期严重脱水,尿量减少和尿闭,声音嘶哑、偶有病理反射,最终昏迷。部分病例伴有剧烈腹痛,可能误诊为急腹症。
3、辅助检查:
(1)尿糖和酮体阳性。
(2)血糖多在16.7-33.3mmol/L(300mg-600mg/dl)之间,血丙酮增高(正常0.05-0.34mmol/L,0.3mg-2.0mg/dl))
(3)血pH值低于7.35,严重时低于7.10。
(4)血钠、氯降低,初期血钾正常或偏高,纠正脱水及注射胰岛素后,血钾可急骤下降。

治疗原则

  积极控制和消除诱因。对轻度酮症而无明显酸中毒者,仅需充分补液和调整胰岛素剂量。对已呈明显酮症酸中毒者,不论有无昏迷,除有效地防治诱因外,应立即采取如下措施:
1、补液。糖尿病合并酮症酸中毒时,体液丢失量约为体重的10%左右,如无心、肾功能不全,应在最初6小时内输入生理盐水和5%葡萄糖液1L-2L。以后根据血压、心率、尿量和末梢循环情况,必要时测中心静脉压等决定输液量和输液速度。一般不需要采用耗时过长的同位素或色素方法详细测定血容量。一般大约在4-6小时内输入1L-2L,第一天补液量为4L-8L,以改善循环、肾功能和胰岛素的敏感性。必须注意:不要输入过多的生理盐水或林格液,保持血钠在正常值的下限或略低于正常值,以避免发生威胁生命的脑水肿和急性心力衰竭。老年人和伴有心脏病者,补液过多、过快也可能导致急性心力衰竭。
2、胰岛素治疗。采用速效胰岛素。剂量以每小时0.1U/kg速度持续静滴,可以使血浆胰岛素水平维持在120uU/L,充分抑制脂肪动员、分解和酮体生成,并以每小时约下降4.2-6.1mmol/L(75mg-110mg/dl)的速度降低血糖。也可能在滴注前,先静注10-20U,使血糖平稳下降。如果治疗两小时后血糖无明显下降,则胰岛素剂量可加倍。病情稳定、尿酮体消失、血糖低于13.9mmol/L(250mg/dl)时,胰岛素改为皮下注射。采用人工胰岛素输注泵治疗效果更好。
3、纠正电解质及酸碱平衡失调。经补液和胰岛素治疗后,如仍有酸中毒、电解质紊乱者,可分别不同情况做如下处理:
(1)血pH值降到7.0-7.1以下者,应予以碳酸氢钠50mmol/L(约5%碳酸氢钠液84ml)以注射用水稀释至等渗浓度后静滴。其不利影响有:
  1)脑脊液pH值将进一步下降。
  2)血红蛋白与氧亲和力上升,加重组织缺氧。
  3)血糖下降过快、脑脊液压力升高、组织缺氧等因素的影响,可诱发或加重脑水肿。
  4)心肌收缩力下降和大量钠盐进入体内,可以诱发肺水肿或加重心力衰竭。
  5)促使钾离子向细胞内转移,加重低钾血症和反跳性碱中毒,故应在密切观察下,慎重使用。脑水肿时给予脱水剂,如甘露醇静滴。
(2)补钾。在开始的2-4小时内,每小时补钾13-20mmol/L(相当于氯化钾1.0-1.5g),但如果尿量低于30ml/小时,补钾应慎重。

[输液组方]
1.快速输液
(1)O.9%氯化钠注射液    2000ml
     静脉滴注,sos
   用于血糖在17 mmol/L以上者。
(2)5%葡萄糖氯化钠注射液    2000ml
     静脉滴注,sos
   用于血糖在17mmol以下者。
2.大量胰岛素
   正规胰岛素40U  静脉滴注
   用量:每天胰岛素总量:(血糖-100)÷(尿糖+号)+给糖克数÷2(本方为首都医院内分泌科制定),以后胰岛素剂量,根据尿糖.血糖决定。
 或0.9%氯化钠注射液    250ml
   正规胰岛素针    50U
     静脉滴注,lh滴完
3.4h没补充葡萄糖盐水与钾盐
(1)用于尿糖仍十+~十++者
   1%葡萄糖氯化钠注射液    500ml
   正规胰岛素针    24-32U
   15%氯化钾针    10ml
     静脉滴注,sos
(2)用于尿糖+-++者
   5%葡萄糖注射液    500ml
   正规胰岛素针    16-24U(从小壶加入)
   15%氯化钾针    10ml
     静脉滴注,sos
4.纠正酸中毒
(1)5%葡萄糖氯化钠注射液    500ml
   5%碳酸氢钠注射液    200ml
     静脉滴注,sos
(2)5%葡萄糖氯化钠注射液    500ml
   11.2%乳酸钠液    100ml
     静脉滴注,sos
5.控制感染
(1)5%葡萄糖氯化钠注射液    1000ml
   青霉素G钠针    800万U(皮试)
   卡那霉素针    1g
     静脉滴注.qd
(1)5%葡萄糖氯化钠注射液    500ml
   红霉素针   1.2g
   氯霉素针   1g
     静脉滴注,qd
(3)0.2%乳酸环丙沙星注射液    200ml
     静脉滴注,慢,qd