糖尿病_糖尿病科普_辽宁省中医药研究促进会 - 糖尿病专业委员会
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糖尿病
糖尿病专业委员会 / 2015-08-28

主要症状:多饮、多食、多尿、消瘦

糖尿病是以胰岛素绝对不足或相对不足,和(或)靶细胞对胰岛素敏感性降低为特征的全身性代谢障碍性疾病,由遗传基因决定。

(诊断要点)
(一)病史
1.常有家族糖尿病史。
2.多有诱因如肥胖、精神刺激、多次妊娠、感染、手术、创伤及应用肾上腺皮质激素等史。
3.多见于中年以上,典型有三多一少症状(多饮、多食、多尿及消瘦),次要症状有外阴及全身瘙痒、四肢酸麻、顽固性便秘或腹泻、视力减弱及浮肿等。
4.有的病人因下列某种并发症就诊而发现本病,如酮症酸中毒及昏迷、高脂血症、冠状动脉硬化症及高血压、肾小球硬化症、肺结核及皮肤、尿路、外阴、胆系及五官等处反复感染、周围神经炎、膀胱麻痹、植物神经功能障碍等神经病变、视网膜病变及白内障、分娩巨大儿、低蛋白血症及维生素缺乏症等。
(二)体格检查
1.早期及轻症病人,多较肥胖。
2.重症或有并发症者,可有脱水、消瘦、皮肤疖肿及四肢末梢知觉障碍、痛麻等周围神经炎体征。合并严重心血管病者,可有高血压、心律失常以及心力衰竭等体征。
(三)辅助检查   空腹血糖≥7.8mmol/L及饭后2小时血糖超过11.1mmol/L时即可诊断为本病。如空腹血糖正常或偏高,或饭后2小时血糖超过7.8mmol/L者,可作葡萄糖耐量试验,以明确诊断。亚临床型糖尿病,可作可的松糖耐量试验。糖尿病前期,可作胰岛素释放试验。本病上述试验均可阳性。
(四)临床分期及分型
1.无症状期   如化学性糖尿病、亚临床型糖尿病及糖尿病前期等。
2.症状期     如显性糖尿病,有典型糖尿病症状或并发证,空腹血糖超过7.8mmol/L,偶可正常。而饭后2小时血糖超过11.1mmol/L或葡萄糖耐量试验阳性。
3.临床分型   如依赖胰岛素型糖尿病,其特点为年轻,病情重,多有酮症,必须用胰岛素治疗,但对胰岛素反应敏感,易产生低血糖症等;非依赖胰岛型糖尿病,其特点为中年以上,病情轻且稳定,一般可以不用胰岛素治疗,约1/4病人只在应激状态时发生酮症酸中毒;营养不良性糖尿病,我国少见。

(治疗原则)
(一)一般治疗    注意适当休息及活动,避免精神过分紧张,注意个人卫生如避免感冒及皮肤感染,教会病人查尿糖、注射胰岛素的方法及注意事项等。
(二)饮食控制   总热量可根据病人的年龄、性别、体重,有无合并症及体力活动量等而定。
1.营养成分的比例   糖占总热量的50%-60%;蛋白质占总热量的10%-20%;脂肪占总热量的20%-30%。
2.热量分配   如每日按3-4餐应为1/5、2/5、2/5或1/7、2/7、2/7及2/7。
(三)口服降糖药
1.磺脲类    适用于非依赖胰岛素型糖尿病。第一代降糖药如甲苯磺丁脲(D860)及氯磺丙脲现已弃用。第二代降糖药如优降糖,开始剂量7.5-10mg/日,早饭前顿服或2-3次/日,收效后减至维持量2.5-5mg/日。达美康80-240mg/日,顿服或分2-3次服。糖适平30-180mg/日,分2-3次服。美吡达5mg-30mg/日。
2.双胍类   适用于各型糖尿病病人,但酮症酸中毒者禁用。如苯乙双胍,开始剂量25mg,2-3次/日,必要时可逐渐增量至50mg,3次/日,有效后减至维持量,因副作用大,现已少用。二甲双胍,开始剂量0.25g,2-3次/日,口服,必要时可逐渐增量,但每日总量不宜超过2g,有效后减量维持。
(四)胰岛素   适用于重型糖尿病,特别是依赖胰岛素型糖尿病,经饮食控制和口服降糖药治疗无效或并发酮症酸中毒者,以及妊娠分娩及外科手术等。
   制剂有短效正规胰岛素、中效球蛋白胰岛素、中性鱼精蛋白锌胰岛素、2∶1胰岛素混合剂及长效鱼精蛋白锌胰岛素等。目前已开始使用单峰胰岛素及单组峰胰岛素。
  剂量及用法:
1.按尿糖定性计算,尿糖每一个“+”注射4-8u。
2.按尿糖定量计算,每2g尿糖给1u。
3.按血糖粗略计算,即血糖值除以10=胰岛素u数。
4.按血糖细计算,胰岛素需要剂量=

                  (病人血糖mg-100)×10×0.6×病人kg体重
                  ------------------------------------
                             1,000×2
 上述方法计算出胰岛素用量,先给1/3—1/2试探剂量,无不良反应后再给全量。
 
2型糖尿病
长 期 医 嘱
糖尿病护理常规
二级护理
糖尿病教育
糖尿病饮食
总热量  7530千焦/日
(1800千卡/日)
蛋白质 72克
脂肪   48克
碳水化合物  270克
三餐分配  早1/5  中、晚各2/5
运动
磺脲类降糖药(餐前30分服)(选用)
甲苯磺丁脲(D860)1.0克
   3次/日
格列本脲(优降糖)2.5毫克
   3次/日
格列齐特(达美康)80毫克
   2次/日
格列吡嗪(美吡哒)5毫克
   3次/日
格列喹酮(糖适平、糖肾平)30毫克
   3次/日
格列美脲(亚莫利)1毫克
   1次/日

或餐时血糖调节剂(进餐即服):
瑞格列奈(诺和龙)1毫克
   3次/日

和(或)双胍类降糖药(餐后30分服)(选用):
二甲双胍(DMBG)0.25克
   3次/日
苯乙双胍(降糖灵)25毫克
   3次/日

和(或)葡萄糖苷酶抑制剂(随餐服)(选用):
阿卡波糖(拜糖平)50毫克  3次/日
米格列醇   50毫克  3次/日

和(或)胰岛素增敏剂(选用)
罗格列酮   4毫克   1次/日
匹格列酮   30毫克  1次/日
G1262570   1毫克   3次/日

和(或)胰岛素  早10单位,中6单位,晚8单位
   皮下注射  三餐前15分
或诺和灵30R(预混的人胰岛素)12单位/早,8单位/晚
   皮下注射  餐前15分
贝那普利(洛汀新)5-10毫克
   1次/日(必要时)
或氯沙坦(科素亚)50-100毫克 
   1次/日(必要时)
微粒化非诺贝特(力平脂)0.2克
   1次/日(必要时)
辛伐他汀(舒降之)10-20毫克
   1次/日(必要时)

临 时 医 嘱
血糖、胰岛素、C肽
口服葡萄糖耐量胰岛素、C肽释放试验
血GHb、果糖胺测定
血脂、肝肾功能、钾、钠、氯、
CO2结合力测定
血GH、F、E、NE、T3、T4、TSH
生长抑素、胰高血糖素测定
血渗透压测定
尿糖、酮体测定
24小时尿糖、蛋白定量
尿微白蛋白排泄量
胸部X线摄片
ECG
肝胆B超检查
肾SPECT(GFR)测定
眼科会诊
眼底荧光血管造影

注(1)糖尿病控制目标(良好):空腹血糖4.4-6.1毫摩/升;餐后血糖4.4-8.0毫摩/升;GHb<6.2%;血压<130/80毫米汞柱(17.3/10.7千帕);总胆固醇<45毫摩/升;高密度脂蛋白胆固醇>1.1毫摩/升;甘油三酯<1.5毫摩/升;低密度脂蛋白胆固醇<2.5毫摩/升。
  (2)2型糖尿病轻型病人可仅用饮食配合运动控制,中型或重型病人在饮食、运动基础上,辅以口服降糖药。伴发酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染、手术和妊娠时,伴有严重心肝肾疾患、饮食+运动+最大量口服降糖药效果仍不佳者,宜改用胰岛素治疗。
  (3)饮食和运动是糖尿病治疗的二块基石,饮食量、运动强度和时间应根据病人具体情况个体化,关键是长期坚持、保持稳定。
  (4)目前口服降糖药种类很多,按作用机制及化学结构不同可分为磺脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等几类。由于药理作用相同,同类药物只需选用其中一种即可,不宜合用。如每日用量已达6片,则不宜再增大剂量,因增大剂量也不会再增加疗效,反可出现药物副作用。不同类药物配伍使用可起协同效应。
  (5)磺脲类药物品种多,但各有特点。格列本脲(优降糖)降糖效果最强,半衰期长,因而老年人及肾功能不全者慎用;格列吡嗪(美吡哒)降糖作用仅次于优降糖,但较优降糖安全,控制餐后血糖较佳;格列喹酮(糖适平)主要在肝脏代谢,仅很少量代谢产物由肾脏排泄,老年人及肾功能不全者首选 ;格列美脲(亚莫利)由于在其结构内侧链上含有-SH基,故特别适用于对其他磺脲类降糖药失效的病人。

1型糖尿病
长 期 医 嘱
糖尿病护理常规
二级护理
糖尿病教育
糖尿病饮食
总热量  7530千焦/日(1800千卡/日)
蛋白质  72克
脂肪  48克
碳水化合物   270克
三餐分配   早1/5  中、晚各2/5
胰岛素  10单位/早  6单位/中、8单位/晚
   皮下注射  餐前15分
或诺和灵 30R(预混人胰岛素)12单位/早  8单位/晚
   皮下注射  餐前15分
二甲双胍   0.25克 3次/日(必要时)
阿卡波糖(拜糖平) 50毫克
   3次/日(必要时)

临 时 医 嘱
血糖、胰岛素、C肽、胰岛细胞抗体
(ICA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)测定
口服葡萄糖耐量胰岛素、C肽释放试验
血GHb、果糖胺测定
血脂、肝肾功能、钾、钠、氯、
CO2结合力测定
血GH、F、E、NE、T3、T4、TSH
生长抑素、胰高血糖素测定
尿糖、酮体测定
24小时尿糖、蛋白定量
尿微白蛋白排泄量
胸部X线摄片
ECG
B超肝胆检查
肾SPECT(GFR)测定
眼科会诊
眼底荧光血管造影

注(1)糖尿病控制目标同2型糖尿病。
  (2)1型糖尿病病人禁忌单独运用磺脲类口服降糖药,必须应用胰岛素治疗。
  (3)初次胰岛素(RI)用量,可按当时血糖浓度估计。如一病人血糖浓度为16.8毫摩/升(300毫克/分升),体重50千克,其体液总量为50(千克)×60%=30(千克)。血糖旧制单位改为国际单位的换算系数为0.056。下列公式仍用旧制单位。则其体液内过多的葡萄糖量为0.3-0.1/100克/毫升×30×1000毫升=60克。通常可按每2克糖补充1单位胰岛素计算。故该病人需用胰岛素30单位/日。初剂量可先给上述计算量的1/3-2/3。然后进行逐步调整。
  (4)三餐前的胰岛素分配可按早>晚>中的模式安排。然后按照三餐前的尿糖情况进行剂量调整。早餐前的RI可按昨日中餐前的尿糖,中餐前的RI可按昨日晚餐前的尿糖 ,晚餐前的RI剂量可按当日早餐前尿糖转为(±)-(-)为止。有条件者可监测三餐前微量血糖,特别是肾糖阈异常者。
  (5)运用胰岛素血糖波动大者可加用双胍类降糖药或葡萄糖苷酶抑制剂。
  (6)在胰岛素用量超过60单位/日时,应警惕Somogyi现象的发生。RI剂量调整满意后,可考虑改用中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)合用,以减少胰岛素的皮下注射次数。
  (7)诺和灵30R是由短效和中效人工合成的胰岛素预先混合而成,其中短效占30%,中效占70%。对于中餐前血糖显著增收高者可先用诺和灵50R(短效、中效各占50%),以提高短效胰岛素用量。
  (8)LADA(成年人迟发性自家免疫性糖尿病)属于1型糖尿病,其处理方法同上。