糖尿病肾病_糖尿病科普_辽宁省中医药研究促进会 - 糖尿病专业委员会
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糖尿病肾病
糖尿病专业委员会 / 2015-08-28

糖尿病肾病,其基本病理变化为肾小球硬化。弥漫性肾小球硬化无特异性,病变广泛;结节性肾小硬化,为糖尿病肾病的特征性损害;渗出性病变,如纤维化病变,多发生在肾病后期。

主要症状:高血压、血尿、蛋白尿、糖尿病史、视网膜病变。

诊断原则:
(一)临床表现:按Mogensen建议,糖尿病肾病分为5期:
  1期:诊断初期,以肾小球高滤过和肾脏肥大为特征,表现为GFR升高(约为150ml/min,X线或B超示肾脏体积增加25%左右,此期尿蛋白排泄量(UAE)< 20ug/min或< 30mg/d。
  2期:正常白蛋白尿期或无临床表现的肾小球损伤期,尿蛋白排出正常,运动后增加,但休息后可恢复。GFR增加20%-30%,肾穿刺有形态学改变。
  3期:早期或临床前期,发生率16%,多发生在病程>5年的糖尿病病人,随着病程而上升,主要表现是UAE持续性升高至200ug/min,20%患者血压轻度升高,GFR仍高于正常。
  4期:临床期或显性糖尿病肾病期,出现临床白蛋白尿(UAE>200ug/min)和持续性蛋白尿(>0.5g/d),为非选择性蛋白尿,往往同时伴有轻度镜下血尿和少量管型,临床上可出现水肿,血压轻至中度增高,GFR下降。
  5期:尿毒症期或终末期肾衰竭,一般在病程20-50年的最后2---3年开始出现氮质血症,一旦GFR至正常值1/3以下,BUN、Scr即升高,伴严重的高血压、水肿、蛋白尿继续增多,最后出现低蛋白血症并进入尿毒症期。
(二)实验室检查
1.尿常规
(1)微量白蛋白尿:为本病早期肾受累的标志。
(2)蛋白尿:继之为蛋白尿或大量蛋白尿。
(3)血尿:其过程中可有轻度血尿和少量管型。
2.生化检查
(1)GFR:①早期GFR高于正常可维持多年;②随着病程的延长呈线性下降。
(2)血糖:增高。
(三)辅助检查:B超和腹部平片(或肾盂静脉造影)肾脏体积增大。
(四)诊断标准
1. 有糖尿病史。
2. 出现微量白蛋白尿或持续性蛋白尿>0.5g/d。
3. 同时伴有糖尿病视网膜病变者。
4. 排除其它原因或肾脏疾病引起的蛋白尿。
5. B超检查双肾体积增大。
(五)鉴别诊断:主要是与引起蛋白尿的其它疾病相鉴别。
      首先应考虑排除可能引起尿蛋白排出增加的原因,如原发性高血压、泌尿系感染、心功能不全等。此外,肝性肾小球硬化症、膜增生性肾小球肾炎、淀粉样变性之肾脏改变等均可出现本病相似的光镜特点,但结节性肾小球硬化症是较特异的形态学诊断依据。肾活检不仅可以早期发现糖尿病肾病,而且有助于鉴别是否同时合并原发或其它继发性肾小球疾病。
治疗原则:
(一)一般治疗
1.禁止吸烟、限制饮酒。
2.减轻体重:尤其适于Ⅱ型糖尿病患者。
3.适当运动。
(二)饮食治疗
1.节制饮食:按糖尿病饮食要求。
2.低盐饮食:在合并高血压和水肿的患者尤其有必要。
3.低蛋白饮食。
(1)肾功能正常时:饮食中蛋白质入量以0.8g/(kg.d)为宜。
(2)血尿素氮增高者:则应限制在0.6-0.7g/(kg.d),以动物性蛋白为好。
(三)降糖药物:严格控制血糖在肾脏病变的非临床期,具有预防其进展的作用。
1.胰岛素皮下输注能使患者的微量蛋白尿显著减少,肾小球的体积也明显也小,增高的GFR下降。
2.口服降糖药
(1)糖适平:其代谢产物95%通过胆汁排泄,5%由肾脏排出,肾脏对该药影响或该药对肾的影响均较小;剂量可达15-200mg/d。适于糖尿病早期和临床期。
(2)美吡哒:晨80mg,晚40mg;此药安全,不易引起低血糖。
     降糖药使用的目的,使空腹血糖和餐后血糖降至理想范围。
(四)抗高血压治疗:高血压可加速DN的进展和恶化,有效的抗高血压治疗能减少尿蛋白并延续GFR下降速率。
1.血管紧张素转移酶抑制剂:该类药物除降低全身血压外,还能提高糖尿病患者对胰岛素的敏感性,显著减低肾小球毛细血管压,阻止肾小球基膜增厚,减少尿蛋白,保护肾功能。
(1)开搏通12.5mg,每日2-3次。
(2)依那普利5mg,每日2-3次。
(3)抑平舒2.5-5mg,每日1次。
     不良反应有高钾血症、皮疹、干咳、血管神经性水肿、白细胞降低等。
2.α-受体阻滞剂:哌唑嗪0.5mg,每日1-2次。
3.钙通道阻滞剂:也推荐为抗高血压的一线药。
(1)心痛定10mg,每日3次。
(2)尼莫地平20mg,每日3次。
4.β-受体阻滞剂、袢利尿剂亦可与上述药物合用。血压一般不宜降得太快、大低。
(五)抗凝
1. 肠溶阿斯匹林75mg,每日1次。
2. 双密达莫75mg,每日3次。
3. 丹参片3片,每日3次,有助于抗凝治疗。
(六)纠正脂肪代谢紊乱:因高脂血症可加速全身血管,非特异性肾血管硬化,加速肾小球硬化。
(七)肾衰竭的治疗:透析与肾移植是两项有效的治疗。
1.透析:一般多主张尽早开始透析治疗,血肌酐达442umol/L及Ccr15-20ml/min时,即应开始透析治疗:
(1)维持性血透。
(2)腹膜透析。
2.肾移植:糖尿病所致的肾损害亦可考虑做肾移植,对Ⅰ型糖尿病而言则应考虑胰、肾联合移植。

糖尿病肾病
长 期 医 嘱
肾科护理常规
二级护理
或一级护理
糖尿病饮食
贝那普利  5-10毫克  1次/日
或氯沙坦(科索亚)50-100毫克
  1次/日
甲苯磺丁脲  500毫克  3次/日
或格列本脲  2.5毫克  3次/日
或格列齐特  80毫克   2次/日
苯乙福明    25毫克   3次/日
微粒化非诺贝特(力平脂)200毫克
  1次/日
辛伐他汀  10-20毫克  1次/日
金施尔康  1片  1次/日
阿卡波糖(拜糖平)50毫克
  3次/日(与第一口饭同时吃)
诺和灵(人胰岛素)(剂量根据实际情况而定)

临 时 医 嘱
血、尿、粪常规
肝肾功能、血钾、钠、氯
血免疫、血脂、脂蛋白成分分析
血蛋白电泳
出凝血时间、凝血酶原时间
尿免疫、尿NAG、24小时尿蛋白定量
尿蛋白电泳、尿肌酐
尿β2微球蛋白、尿微球蛋白排泄率
尿比重、尿渗透压
心电图
B超(双肾)
超声心动图
胸部X线摄片
双肾SPECT
肾活检(必要时)
眼底检查、脑血流图

注:1、糖尿病肾病是糖尿病引起的全身性损害之一,治疗上应加强原发病治疗,特别是要控制好血糖。
    2、近年研究证实,早期、长期使用ACEI类降压药,可降低尿蛋白排泄,降低血压,延缓糖尿病肾病进展。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(科索亚)与ACEI有类似效果。
    3、有效地控制血压、降低血脂对延缓糖尿病肾病进展具有十分重要的意义。
    4、饮食中蛋白质以优质蛋白为主,避免高蛋白饮食,以减轻蛋白质饮食对肾脏损害进展的影响。
    5、糖尿病肾病导致终末期肾衰竭时应尽早选择透析治疗(Ccr<15毫升/分),以免导致更多严重并发症,给治疗带来困难。透析方案中有人主张首选腹膜透析,但近年来,血液透析长期生存率亦较高,主要问题是心血管不稳定及瘘闭塞。肾脏移植效果较差,可施行胰肾联合移植。