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儿童1型糖尿病
糖尿病专业委员会 / 2015-08-16

儿童1型糖尿病大多数由于胰岛素不足所致,称胰岛素依赖型糖尿病。主要与遗传因素、病毒感染及自身免疫等有关。

主要症状:多饮、多尿、多食、体重减轻。

诊断依据

1、临床表现
(1)儿童1型糖尿病一般多为急性起病,有多饮、多尿、多食和体重减轻。但婴儿多饮、多尿不易查觉,常以酮症酸中毒就诊。幼儿往往以夜尿增多及突发遗尿为早发症状。
(2)消瘦、精神不振、萎靡、乏力等症状常见。
(3)除消瘦外,一般无阳性体征。部分患儿可有肝大。病程较长且症状控制不好的病例,可伴有生长发育障碍,身材矮小、智能发育迟缓,还可发生白内障、视网膜病变以致失明。后期可出现高血压、肾功能不全等。
2、辅助检查。
(1)血糖:血糖>9.5mmol/L(170mg/dl)(儿童血糖正常值:空腹静脉血浆真糖<7.2mmol/L,相当于130mg/dl;毛细血管全血真糖6.5mmol/L,相当于110mg/dl)。亦可用葡萄糖氧化酶纸片法测定。
(2)糖耐量试验:不能确诊者糖耐量试验有两次或两次以上血糖>11.1mmol/L(>200mg/dl),即可诊断。
  1)葡萄糖耐量试验:适用于空腹血糖正常或稍高于正常又未能确诊的病例。最常用的方法是1次口服法:先取空腹血标本查血糖,同时排空膀胱留尿查尿糖,然后口服葡萄糖1.75g/kg最大量75g,每克加水25ml(另外加入少许不含糖的果汁),3-5分钟内服完,服糖后1/2、1、2、3小时分别测血糖和尿糖。
  2)标准早餐试验:用馒头餐代替葡萄糖做耐量试验,符合生理条件,而且易被儿童接受。方法如下:被试患儿禁食12-24小时过夜,次晨取血后进食标准早餐(用标准粉制成的馒头,>10岁者100克,<10岁者75克,于10分钟内吃完,可加食咸菜或饮水)。从开始进餐起,于1、2、3小时分别测血糖。
3、C肽测定:可反映胰岛β细胞功能,健康儿童空腹C肽值为(0.69±0.25)mmol/L,糖尿病患儿空腹C肽值明显降低,大多为(0.08±0.07)mmol/L。

治疗原则

1、病情控制良好的标准。
(1)消除糖尿病的临床症状,体重恢复正常,精神好转。
(2)预防酮症酸中毒及防止低血糖的发生。
(3)空腹血糖及餐后2小时血糖平均值<11.1mmol/L(200mg/dl);大多数尿标本尿糖不超过(++);定期24小时尿糖定量,由尿中丢失的糖,不超过饮食中糖类量的5%,一般尿糖应低于15g/d,久病者低于25g/d。
(4)维持血脂在同年龄的正常范围。
(5)糖化血红蛋白监测HbA1<10.5%。
(6)使患儿达到正常生长发育水平,包括性发育。
(7)病儿应参加适龄儿童一切活动,如上学、运动、游戏等。此外,应避免肥胖等。
2、饮食控制。在适当限制的原则下,灵活掌握以满足病人的要求。糖类的入量应中等度限制。
   每天所需热能(千卡)=1000+(年龄×80-100)
(1)热能分配为:糖类占50%-55%;蛋白质占15%-20%;脂肪占30%。小于3岁小儿童蛋白质占20%以上,主要为动物蛋白。
(2)三餐热能分配为1/5、2/5、2/5,并有2-3次点心,放在餐间,以避免血糖波动过大。游戏则可少量加餐,1次20克糖类(相当于4块牛奶饼干)。
3、胰岛素治疗。
(1)一般病例开始均采用普通胰岛素(RI),首次注射按体重计算。初治患儿开始每天0.25-0.5u/kg,分3次于餐前20-30分钟皮下注射,然后再根据尿糖调整剂量。
(2)根据尿糖及血糖化验结果逐步调整剂量,一般每隔2-3天更动1次,每天增减10%或每次2U,1天的调整不超过2次。
(3)病程长的患儿,胰岛功能衰竭,清晨空腹高血糖明显,在晚餐前的RI中加入长效的鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)4-6U,或早晚两次混合注射(配制时先抽RI,再抽取PZI,PZI为混悬液,用前摇匀)。
(4)注意观察胰岛素反应(低血糖反应、变态反应及胰岛素耐药)、慢性胰岛素过量及慢性胰岛素用量不足。
4、酮症酸中毒治疗。
(1)胰岛素:小剂量持续静滴。开始RI0.1u/kg,静注1次,作为准备量,亦可直接以每小时RI0.1u/kg的速度持续静滴,将4小时的RI量加入240ml生理盐水中,每分钟1ml匀速滴入。应每小时测血糖,一般血糖下降速度平均为每小时2.8-5.6mmol/L(50mg-100mg/dl)。当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)时,输液中需加入2.5%葡萄糖液,并改用RI每4-6小时皮下注射。在停止小剂量滴注前半小时,应皮下注射RI0.5u/kg,1次,以便与静脉滴注的疗效相衔接。此法安全简单,控制血糖下降稳定。
(2)输液:于另一静脉快速输入生理盐水,第一小时20ml/kg,血糖<16.7mmol/L(300mg/dl)时,改用葡萄糖生理盐水。输液总量按中度脱水计算,在8-12小时内补足累积损失量。其余12-16小时补足生理需要量及继续损失量。排尿后立即补钾,每天总量为3mmol/kg(3mEq/kg).
(3)碱性液应用。当血pH值<7.2或HCO3<12mmol/L时,以1.4%碳酸氢钠,按0.6×体重×(15-HCO3mmol/L)计算。先给1/2量,pH值>7.2可不再用碳酸氢钠,以免碱性液输入过多。
(4)控制感染。感染为常见的酮症酸中毒的诱发因素,故必须及时查明病灶,采用有效抗生素治疗。
5、补充各种维生素,尤其是B族维生素。

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